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04.03.2004: Materiales de obturación en endodoncia



MATERIALES DE OBTURACION EN ENDODONCIA

Por: Dr. Garrick Roberto Morales Wer
Guatemala.

A- Propiedades del sellado apical.


1- Importancia de la obturación.
La obturación de conductos radiculares es una de las etapas más difíciles dentro de un tratamiento endodóntico y frecuentemente constituye la mayor preocupación del odontólogo por una razón predominante: la completa y variable anatomía macroscópica y microscópica de los conductos radiculares. (6)

El propósito de la obturación de un canal preparado está fundamentado desde los inicios de la endodóncia y se puede simplificar a:

Eliminar todas las posibles entradas de filtración desde la cavidad oral o de los tejidos periradiculares al sistema de conductos radiculares.
Sellar dentro del sistema cualquier irritante que no hubiese sido removido durante la instrumentación. (5)

En 1968 Seltzer y colaboradores efectuaron un trabajo de investigación in vivo en humanos. El estudio consistió en instrumentar químico mecánicamente una serie de conductos radiculares, a los cuales no se les realizó obturación radicular. Se evaluó radiograficamente y se observó a los seis meses reparación periapical; a los doce meses las mismas mostraron inflamación periapical de tipo crónico, debido a filtraciones por falta de material obturador. (6)

Se ha reportado que aproximadamente un 60% de los fracasos endodónticos es causado por una obturación incompleta del espacio del canal radicular especialmente debido a la falta de un adecuado sellado apical. En la actualidad se cree que el trasudado periapical se filtra hacia el conducto parcialmente obturado; éste trasudado proviene indirectamente del suero sanguíneo y esta compuesto de proteínas hidrosolubles, enzimas y sales; se cree que el suero es atrapado en el fondo del conducto mal obturado. Este trasudado lejos del torrente sanguíneo experimenta degradación en ese lugar. Posteriormente el suero se difunde con lentitud hacia los tejidos periapicales y actúa como irritante fisicoquímico para producir inflamación periapical. (4)
Al observar todo lo anterior se percibe que el objetivo principal en un tratamiento de conductos radiculares es la creación de un sello a prueba de microorganismos y fluidos a nivel del agujero apical, así como la obliteración total del espacio del conducto radicular. (6)

2- Límites anatómicos.

Los límites anatómicos del espacio pulpar son la unión de la dentina con el cemento en sentido apical y la cámara pulpar en el sentido contrario. No es sólo la unión del cemento con la dentina el limite anatómico del conducto radicular, sino que suele ser el menor diámetro del agujero apical. (4)


3- Materiales utilizados en la obturación de conductos.


Una gran cantidad de materiales de obturación se han utilizado a lo largo de la historia, se ha utilizado desde los yesos de parís, asbestos, bambú, metales preciosos hasta los ionomeros de vidrio, resinas epoxiaminicas etc. Muchos de éstos materiales se han rechazado por ser imprácticos, irracionales o biológicamente inaceptables.

Desde el punto de vista de la investigación clínica se pueden agrupar en dos categorías:

Pastas

Entre esas se incluyen los materiales a base de oxido de zinc y eugenol, con aditivos, oxido de zinc y resinas sintéticas, resinas epóxicas, acrílicos, polietileno, resinas polivinílicas, cementos de policarboxilatos y siliconas.

Materiales semisólidos.

Gutapercha, acrílico, y conos de gutapercha se clasifican dentro de esta categoría. (1)

Grossman clasifica los materiales de obturación aceptables en plásticos, sólidos, cementos y pastas. A su vez fórmula requisitos para el material ideal, para obturar los conductos radiculares, los cuales se aplican igualmente a metales, plásticos y cementos:


Debe poder introducirse con facilidad al conducto radicular.
Debe sellar el conducto en dirección lateral así como apical.
No debe encogerse después de insertado.
Debe ser impermeable.
Debe ser bacteriostático, o al menos no favorecer a la reproducción de bacterias.
Debe ser radiopaco.
No debe manchar la estructura dentária.
No debe irritar los tejidos periapicales.
Debe ser estéril, o poder ser esterilizado con rapidez y facilidad antes de la inserción en el conducto.
Debe poder retirarse con facilidad del conducto radicular si fuera necesario. (8)


a- La Gutapercha.

En los últimos dos siglos la gutapercha ha sido el material semisólido más popular utilizado en la práctica dental. Marshal y Massler demostraron por medio de isótopos radioactivos que cuando se aplicaba gutapercha con técnica de condensación lateral se obtenía mejor sello apical que utilizando la tecnica de cono unico. (7)

Desde el punto de vista molecular, la gutapercha es el isómero trans del poli-isopropeno y se encuentra en forma cristalina en aproximadamente un 60%. El isómero cis es una goma natural de forma amorfa. La similar estructura molecular de la gutapercha y la goma explica muchas similitudes en sus propiedades físicas, si bien el comportamiento mecánico de la gutapercha se parece más a la de los polímeros parcialmente cristalizados, debido a la diferencia crucial de forma. (7).

La gutapercha químicamente pura se presenta en dos formas cristalinas completamente diferentes: alfa y beta. La mayor parte de la gutapercha comercial es la beta. No existen diferencias físicas entre ambas formas, sólo una diferencia en la red cristalina relacionada con diferentes niveles de enfriamiento a partir del punto de fusión. La forma que se utiliza en la práctica dental, es la beta, que tiene punto de fusión de 64 grados centígrados. La gutapercha se expande un poco al ser calentada, característica deseable para un material de obturación endodóntico.

En un estudio realizado en la Northwestern University en 1977 sobre la química de las puntas de gutapercha se encontró que sólo contenían aproximadamente 20% de gutapercha en su composición química y el 60 a 75% era relleno (óxido de zinc), el resto eran ceras o resinas que hacen la punta más flexible y más susceptible a la compresión o ambos, además de poseer sales metálicas para dar radiopacidad. La investigación comparó cinco marcas comerciales de gutapercha: Premier, Mynol, Inidan-Head, Dent-O-lux y Tempryte. (4)

Al comparar los resultados obtenidos entre su contenido orgánico e inorgánico, encontraron que las puntas de gutapercha sólo contienen 23.1% de materia orgánica (gutapercha y cera) y el 76.4% de rellenos inorgánicos. (4)

Existen algunas ventajas de este material:

Compresibilidad: la gutapercha se adapta perfectamente a las paredes de los conductos preparados cuando se utiliza la técnica de compresión, en realidad este material no es comprensible sino compactable.
Inerte: la gutapercha es el material menos reactivo de todos los empleados en odontología clínica, considerablemente menos que la plata y el oro.
Estabilidad Dimensional: la gutapercha apenas presenta cambios dimensionales después de endurecida, a pesar de las modificaciones de la temperatura.
Tolerancia hística: la gutapercha es tolerada por lo tejidos periapicales.
Opacidad radiográfica.
Plastificación al calor: el calentamiento de la gutapercha permite su compactación.
Se disuelve con facilidad: se disuelve con sustancias disolventes generalmente cloroformo y xileno. Esta propiedad constituye una ventaja importante respecto a otros materiales de obturación. El cloroformo disuelve por completo la gutapercha.


Existen algunas desventajas de este material:

La gutapercha tiene dos inconvenientes que es necesario conocer para su uso correcto.

Falta de rigidez: la gutapercha se dobla con facilidad cuando se comprime lateralmente, lo cual dificulta su aplicación en conductos de tamaño pequeño (menos de 30),
Falta de control longitudinal: además de la compresibilidad, la gutapercha puede deformarse verticalmente por distensión. (7)


b- Puntas de Plata.

Las puntas de plata son un material de obturación metálico de núcleo sólido, que se utiliza con mucha frecuencia. También existen de oro, platino iridiano y tantalio. Mientras que la gutapercha se creó en el siglo XIX, las puntas de plata son del siglo XX, éstas estaban indicadas en dientes maduros con conductos pequeños y circulares.

Seltzer y colaboradores demostraron en forma contundente que han fracasado, siempre están pigmentadas y corroídas cuando se retiran de un conducto. Golberg ha hecho notar que la corroción puede observarse microscópicamente en casos previamente juzgados exitosos utilizando criterios clínicos y radiográficos. (4)

Existen algunas ventajas de este material:

Rigidez.
Flexibilidad.
Mayor uniformidad.

Existen algunas desventajas de este material:

Falta de compresibilidad.
Dificultad de remoción parcial o total una vez que se cementa.
Excesiva radiopacidad
(enmascara defectos de obturación).
Posibilidad de corrección.
(6)


B- Tipos de cementos de obturación


1- Cementos o selladores.

Grossman ha enumerado 11 requisitos y características para un buen cemento endodóntico para conductos radiculares:

Debe ser pegajoso cuando se mezcla para proporcionar buena adhesión entre el material y la pared del conducto.
Debe formar un sello hermético.
Debe ser radiopaco.
Las partículas de polvo deben ser muy finas para que puedan mezclarse fácilmente con el liquido.
No debe presentar contracción volumétrica al fraguar.
No debe pigmentar la estructura dentária.
Debe ser bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de bacterias.
Debe fraguar lentamente.
Debe ser insoluble en líquidos bucales.
Debe ser bien tolerado por tejidos periapicales.
Debe ser soluble en un solvente común, por si fuera necesario retirarlo del conducto. (8)


Se puede agregar a los requisitos:

No debe provocar una reacción inmunológica en tejidos periapicales.
No debe ser mutagénico ni carcinogénico. (4)
La mayoría de los cementos endodónticos están compuestos de óxido de zinc y eugenol con aditivos para darle ciertas propiedades como radiopacidad, acción bactericida y adhesividad.

Función del cemento endodóntico:

Funciona como agente de unión entre los conos de gutapercha, gutapercha y dentina.
Funciona como relleno de espacios vacíos.
Funciona como lubricante para facilitar la entrada de conos de gutapercha.

Después de colocado el cemento. Éste debe ser capaz de fluir y llenar canales accesorios y forámenes múltiples con técnica de condensación lateral y vertical. (1)

a- Cemento de Grossman.

Este cemento se ha usado por mucho tiempo, tiene su base en óxido de zinc y eugenol, es decir que están constituidos básicamente por el cemento hidráulico de quelación formado por la mezcla de óxido de zinc con el eugenol. Las distintas fórmulas patentadas contienen además otros componenetes como algunas sales metalicas para crear una imagen radiopaca, resina blanca para mejorar la adherencia y plasticidad. Se han agregado sustancias para modificar sus propiedades, pero siempre sobre la base de óxido de zinc y eugenol.

Fórmula: Oxido de Zinc (42 partes)
Estabelita (27 partes)
Subcarbonato de Bismuto (15 partes)
Sulfato de Bario (15 partes)
Borato de Sodio anhídrido (1 parte)

Liquido: Eugenol

El óxido de zinc representa el componente fundamental del polvo y su combinación con el eugenol asegura el endurecimiento del cemento, la resina aumenta la plasticidad y adhesividad del cemento, mientras que el borato de sodio le da propiedades antibacterianas; así también retarda el tiempo de endurecimiento del cemento. El eugenol es antiséptico y anodino, con capacidad quelante en presencia de óxido de zinc, este liquido es incoloro o amarillo claro.

La combinación de óxido de zinc con el eugenol asegura el endurecimiento de éstos por un proceso de quelación cuyo producto final es el eugenolato de zinc:
(C10 H11 O2)2 Zn
La popularidad de este cemento resulta por su plasticidad y su lento tiempo de fraguado, este cemento tiene un buen potencial de sellado apical y pequeños cambios volumétricos después de fraguado. Sin embargo, el eugenolato de zinc se puede descomponer en presencia de agua y existirá una pérdida continua de eugenol, convirtiéndolo en un material inestable. Sin embargo, esta característica hace que las extrucciones del material fuera del ápice sean absorbidas por el cuerpo fácilmente. Este cemento es soluble en cloroformo, tetraclorato carbónico, xylol y otros. (17)


b- Resina Epóxica.


AH Plus es un cemento utilizado para la obturacion de conductos radiculares basado en un polímero de epoxi-amina y es usado para sellado permanente conforme a los estándares más elevados. Ofrece una adecuada biocompatibilidad, buena radio-opacidad y estabilidad de color y es fácil de eliminar de un conducto radicular.

Se han mejorado también la presentación y aplicación . El nuevo sistema pasta/pasta permite un trabajo más limpio, seguro y rápido dispensado al ser dos componentes mezclados en radio 1:1. La consistencia proporciona a la mezcla una óptima viscosidad.

El fraguado tiene, lugar a la temperatura del cuerpo humano, sin liberar ningún producto de modo que los componentes de la reacción se consumen completamente. Estudios de implantes a largo plazo muestran exclentes resultados
Un factor importante es el hecho de la estabilidad de color del AH PlusT tras la polimerización.

Ah Plus está compuesto de dos tubos

Tubo I: Resinas epóxicas
Tugstenato de calcio
Oxido de zirconio
Silica
Pigmentos de óxido de hierro.

Tubo II: Aminas
Tugstenato de calcio
Oxido de zirconio
Silica
Aceite de silicana

El tiempo mínimo de trabajo es de 4 horas a 23 grados centígrados, el tiempo de fraguado es como mínimo de 8 horas a 37 grados centígrados. (19)


c- Ionómero de vidrio.


El Ionómero de vidrio Ketac - Endo es un material sellador a base de ionómero de vidrio relativamente nuevo en el mercado, gracias a sus propiedades físicas, propone una mayor fuerza de adhesión a las paredes dentarias. La presentación del cemento es en cápsulas con relación exacta polvo líquido, lo cual asegura el tiempo y consistencia necesaria para su empleo. El sellador se debe emplear en combinación con conos de gutapercha, con técnica de condensación lateral. Este cemento parecía tener varias características ideales de los selladores, sin embargo actualmente es difícil conseguir solventes para este cemento.

Esto se debe a que las unidades tetraédricas de la cadena (de ácido poliacrílico) son unidas por enlaces covalentes, los intentos para solubilizar el material permiten la colocación de iones de aluminio, reduciendo la unión cruzada, pero no permitiendo la fragmentación de la unidad.

Estos cementos se adhieren a esmalte y dentina de manera semejante a los cementos de policarboxilato; sin embargo, el mecanismo de adhesión no ha sido completamente dilucidado. La adhesión con la dentina es proximadamente de 60 a 120 Kg / cm2 que representa cerca del doble de la fuerza de la adhesión de las resinas compuestas. Esta es una de las propiedades más significativas de este material, la cual se da en forma química y a largo plazo (aún en condiciones húmedas) mediante enlaces covalentes, la reacción del cemento del ionómero de vidrio y la estructura dentaria es inorgánica y simple, en la cual el ion de calcio del diente es liberado y reacciona ionicamente con el ácido poliacrílico del cemento. El complejo de iones inorgánicos liberados por el ácido tartárico del cemento facilita la unión cruzada de las cadenas de poliacrilato. (9)

Los cementos de inómero de vidrio tienen varios atributos sobre los otros cementos endodónticos respecto a sus propiedades biológicas. Por unirse de manera adhesiva a la estructura dental, tienen la capacidad de reducir la filtración de los líquidos bucales a la interfase cemento diente. A su vez estos cementos liberan flúor por un período indefinido. (16)


C- Obturación de conductos

1- Técnicas de obturación de conductos.

Existen varias técnicas para obturar los conductos radiculares, la más popular es la de condensación lateral, aunque existen otras como la condensación vertical, la técnica de cono único, gutapercha termoplastificable, etc.


a) Condensación lateral:


Una vez instrumentado el conducto a la longitud de trabajo, se coloca una punta de gutapercha estandarizada dentro del conducto radicular, el diámetro de la punta de gutapercha debe ser del mismo tamaño al del último instrumento al ápice. Se procede a colocar el cono de gutapercha dentro del conducto radicular. (1)

Existen varios métodos para corroborar que el cono de prueba este perfectamente adaptado al conducto. La primera es la inspección visual, comparando la longitud del cono de prueba con la longitud de trabajo. Una pequeña indentación se deberá hacer a la punta de gutapercha para poder comparar y medir la longitud de ésta. (1)

Si la punta puede ser introducida más allá del punto de referencia, esto nos indica que se ha sobrepasado el punto ideal de obturación y deberá probarse una punta de mayor grosor o se puede cortar fracciones de 0.5 mm. a la punta de gutapercha del cono principal, hasta que concuerde con la longitud de trabajo.. (4)

El segundo método para probar la punta es por sensación táctil, éste determina si la punta ajusta con precisión dentro del conducto. Debe emplearse cierta fuerza para asentar la punta, una vez en posición deberá hacerse fuerza de tracción hacia coronal para poder desalojarla, esto se conoce como tug-back. (4)

Una vez realizada la prueba visual y táctil, deberá verificarse por medio de una radiografía, en la cual el cono de gutapercha deberá observarse a 0.5 mm del ápice radiográfico. (4)

El cono principal deberá:

Ajustar perfectamente en el tercio apical.
La longitud del cono deberá coincidir con la longitud del trabajo.
Deberá ser imposible forzar más allá del ápice la punta de gutapercha. (1)

Algunas veces el cono principal no llega completamente a su lugar aunque sea el mismo número que el último instrumento ensanchador empleado; esto puede deberse a que:

el instrumento ensanchador no fue utilizado hasta su extensión total.
el instrumento ensanchador fue distorsionado por fuerza durante su utilización, por lo que no cuenta con el diámetro total.
persisten residuos en el conducto.
existe algún escalón dentro del conducto donde la punta de gutapercha topa. (4)

En cualquier caso se puede resolver el problema cambiando la lima por una nueva y volviendo a instrumentar el conducto hasta llegar a la longitud de trabajo deseada. (1)

Una vez ajustado el cono principal se procede a secar el conducto con puntas de papel. Es importante que el conducto este totalmente seco. Una vez seco el conducto, se procede a mezclar el cemento endodóntico. Se utiliza una loseta de vidrio y una espátula de metal, al mezclar el cemento endodóntico éste debe tener una consistencia cremosa.

Existen varias pruebas para cerciorarse de la consistencia ideal del sellador, la prueba de la gota, consiste en colocar la masa de cemento una vez ya mezclada en la espátula y dejarla caer, la gota debe tardar entre 10 y 12 segundos en caer. Otra prueba es la del hilo, que consiste en levantar una parte del cemento con la espátula y crear un hilo de cemento sin que se rompa, la altura deberá ser por lo menos de una pulgada. (1)

El cemento para conductos radiculares puede colocarse en el conducto con una lima, con un obturador giratorio o lentulo, con el cono principal o con puntas de papel. Para llevar el cemento en sentido apical se ha sugerido colocar una lima y girarla dentro del conducto al contrario de las agujas de reloj. Al utilizar este método se utiliza una lima de menor tamaño al último ensanchador utilizado. (4)

El cono de gutapercha principal se recubre con cemento, se inserta en el conducto y se empuja lentamente hasta su lugar con una pinza hemostática. Una vez en posición el cono principal, utilizando un espaciador (de mano o de dedo), se proyecta hacia un lado a la vez que se desplaza en sentido apical. La acción del espaciador es un movimiento giratorio vertical con fuerza hasta que se logre penetración total. Deberá marcarse la longitud de la preparación sobre el espaciador para asegurarse de que no será introducido más allá de la porción apical. El espaciador se retira con el mismo movimiento recíproco y de inmediato se introduce la primera punta auxiliar. Esto se hace sucesivamente hasta que se haya obturado en su totalidad la cavidad radicular. Para asegurar una obturación cohesiva puede agregarse cemento endodóntico a cada punta auxiliar. Se considera una obturación completa cuando el espaciador ya no pueda penetrar la masa de la obturación más allá de la línea cervical.

En este momento se cortan las puntas a nivel del orificio del conducto con un instrumento caliente. A continuación se emplea condensación vertical para asegurar una compactación más uniforme de la masa de gutapercha. Una vez esto, se procede a eliminar el sellador y la gutapercha de la cámara pulpar. (4)

Algunos autores han reportado que la condensación lateral tiene la desventaja de que no logra una masa homogénea, quedando pequeños espacios vacíos. (11)


b) Técnica de Condensación Vertical.


Una vez preparado en conducto se selecciona un cono de gutapercha más o menos de la forma y longitud del conducto radicular. El cono debe llegar 1 ó 2 mm. antes del ápice radiográfico. El instrumento que se utiliza es un condensador vertical (plugger), éste puede ser manual o digital. Se mezcla el cemento endodóntico hasta que tenga una consistencia cremosa. Se procede a colocar el cemento dentro del conducto hasta la longitud del cono de gutapercha. El cono es recubierto de cemento en su porción apical. Se utiliza un instrumento caliente para retirar la porción coronal de gutapercha, y a su vez transferir calor a la gutapercha dentro del conducto. Luego con un condensador frío se hace presión en sentido vertical. Este proceso de calentar, retirar y compactar se hace hasta el tercio apical. Subsecuentemente se procede a obturar el conducto con segmentos de gutapercha calentada y compactada. Una vez obturado el conducto hasta la porción cervical, se limpia la cámara y se coloca una restauración temporal. (1)

Lo importante de la obturación es crear un sello hermético, para evitar cualquier tipo de recontaminación del espacio de los conductos radiculares.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.


1. Cohen S. Burns R. (1998). Pathways of the pulp. Sexta edición.
Editorial Mosby. Pp , 258-362

2. Journal of endodontics, april (1980). VOL. 6 NUM. 4. A historic review ,
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3. Journal of endodontics, april (1980), vol 6 No. 5. Pp. 514-518

4. Ingle I. Raymond G. Zidel. (1991). Endodoncia, 3ra. ed. Editorial
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5. Naifort LL. Clinical microbiology in endodontics, Dent Clim North, Am
18:329

6. Mondragon M. (1995). Endodoncia. Editorial Interamericana. McGraw
Hill, México. Pp 241-316

7. Weine. F. (1981). Terapéutica en Endodoncia. Segunda edición,
editorial Salvar. Pp 34-50, 210.

8. Grossman. L. (1959). Terapéutica de los conductos radicualres. 4ta.
edición. Buenos Aires. Pp. 95-115.

9. Espejo Vargas. Microfiltración apical empleando un cemento a base
de ionómero de vidrio y dos técnicas de obturación
endodóntica, condensación lateral y cono único.
Mundo Odontológico Research. Vol. 1 No. 1 abril 2000.
Impreso en Perú.

10. Marshal, Massler. (1972). The sealing properties of endodontic filling
material an techniques a preliminar study. Dent. Assoc.
Pp. 25- 35


11. Almeida, L. (2000). Evaluations of apical sealing of three endodontics
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12. Ghassan, M. (1998) Sealing ability of the vertical condensation with
diferent root canal sealers.


13. Ozata, Ferit, Onal Banu. Septiembre (1999). A compartive study of
apical leakage of apexit, Ketac-Endo, and diaket root canal
sealers. Journal of Endodontics. Vol 25 No. 9. Pp 239-244

14. Espejo, Vargas Martín F. (2000). Microfiltración apical empleando un
cemento a base de ionómero de vidrio Ketac-endo
aplicado y dos técnicas de obturación endodóntica,
condensación lateral y cono único. Revista mundo
odontológico Research Vol 1 No 1 Abril 2000 , Impreso en Perú.
Pp. 56-65

15. Philips. (1993). La ciencia de los materiales dentales de Skinner.
Novena edición, editorial Interamericana McGraw Hill. México.
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Editorial el manual moderno. México. Pp. 245-268

17. Jornal of Endodoctics. Special issue. January (1982). Volume 8,
Chapter #2 Pulpless teeth and focal infection. Pp. 25-31

18. Densply De Tray GmbH. De Trey StrBe 1. D-78457 Konstanz. Pp.1-48

19. Pulido San Roman A. (1992). Estadística y Técnicas de Investigación
Social. Madrid. España. Editorial Pirámide.

20. Levin, J. (1992). Fundamentos de Estadística para la Investigación
Social. México. México. Editorial Harla.

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convencionales en endodoncia, Guatemala noviembre.
Universidad de San Carlos. Pp. 41-52

22. Franco Daniel, Mayo (2000). Análisis comparativo "in vitro" del
sellado apical utilizando dos selladores enddonticos.
Universidad Mariano Gálvez, Guatemala.

Dr. I. Moldauer


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