Página de inicio Casos clínicos Artículos Curso endodoncia Revista endoroot Lista de correo Estética Odontología Registrarse Links endo Mail endoroot
Estética:
Espacio de estética odontológica, restauradora, blanqueamientos dentales...


Temas:
Casos clínicos
Artículos


18.07.2004: Técnica sandiwch...

Técnica Sandwich con acondicionameiento ácido selectivo empleando Ionómeros de Alta Viscosidad y Resinas de Nanorelleno.Rony Christian Hidalgo Lostaunau; CD
Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología (Universidad Nacional Federico Villarreal)
Diplomado en Educación (Derrama Magisterial del Perú – IPLAC de La Habana - Cuba)
Ex–Docente de la Sección de Operatoria y Materiales Dentales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor invitado del Diplomado en Endodoncia de la Universidad Científica del Sur.

RESUMEN
En el presente artículo presentamos una modificación procedimental en el desarrollo de la técnica restauradora llamada Sandwich; donde empleando un Cemento de Ionómero Vítreo Convencional como base y una Resina Compuesta de Nanorrelleno restauramos una pieza 46. El acondicionamiento ácido selectivo del piso de la cavidad y paredes pulpares involucradas es con Ac. poliacrílico al 10% - 20% en gel por 15 segundos, y el acondicionamiento ácido de las superficies laterales de la cavidad sean uniones amelo-dentinarias y esmalte se lleva a cabo con ácido fosfórico al 37% en gel por 15 segundos, de una manera simultánea, luego el lavado profuso y la el secado ligero de la cavidad ántes de colocar la base ionomérica, para la posterior aplicación del adhesivo de Quinta o Sexta Generación sobre la base ionomérica, las paredes cavitarias y el margen cavosuperficial expuesto, finalizando con la restauración por técnica incremental usando una resina de nanorelleno.



INTRODUCCIÓN
En los últimos años las propiedades de los materiales dentales que empleamos han hecho nuestra práctica clínica más segura, más confiable y satisfactoria, para nosotros y nuestros pacientes. Desde hace mucho, materiales altamente solubles se han empleado como linners y bases debajo de las restauraciones de amalgama, éstas al no poseer un soporte idoneo, realmente capaz de resistir la transmisión de las fuerzas oclusales y la microfiltración marginal inherente al tipo de “adhesión” de cada material restaurador, han sufrido fracturas que finalmente han llevado a su desprendimiento y a la disolución casi total del material de base. (Fig. 1)
Los Ionómeros de vidrio por sus características de: Biocompatibilidad, Adhesión fisioquímica al esmalte, dentina y cemento, Coeficiente de expansion térmica similar a la estructura dental y Liberación de fluoruros,1 son considerados como uno de los materiales más completos del arsenal restaurador; también catalogados como “materiales inteligentes” por su capacidad de prevenir la caries secundaria relacionada a una baja en el pH - liberación de flúor, es decir su particularidad de responder cuando disminuye el pH liberando el flúor.2
Los Ionómeros Vítreos que únicamente tienen una reacción ácido-base para su endurecimiento se denominan: Cementos de Ionómero Vítreos Convencionales, los cuales están indicados como restauradores en áreas dentarias no sometidas a presión (Lesiones Cervicales No Cariosas: Atrición, Abrasión, Corrosión y Abfracción), restauradores en dientes decíduos (Lesiones Oclusales, Lesiones Proximales de Anteriores y Posteriores), como material de Base (técnica sandwich), en Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) y como reconstructor de muñones.
Las necesidades de llevar a cabo un tratamiento restaurador atraumático (TRA) en Africa, Tailandia y China, llevaron a la Organización Mundial de la Salud, apoyada en los esfuerzos del gobierno alemán, a desarrollar un Ionómero que pueda usarse en áreas oclusales con un deterioro superficial mínimo de los que existían para entonces. Así se desarrollan específicamente Ionómero Vítreo de Alta Viscosidad, que permite un tiempo de trabajo amplio en ambientes cálidos y húmedos y, son más resistentes a las fuerzas compresivas, por optimización de la concentración del peso molecular del poliácido aliado a una disminución en el tamaño medio de las partículas de vidrio, se logró entonces las mejores propiedades de los ionómeros convencionales en resistencia al desgaste, resistencia compresiva y flexural, dureza superficial y solubilidad mínima. 3,4,5,6
Lo más reciente respecto a Ionómeros Vítreos Convencionales lo desarrollado KetacTMMolar Easymix (3M-ESPE), basados en lograr la mezcla más consistente y precisa entre los componentes de polvo y líquido, el polvo ha sido refinado y procesado de manera que consigue una granulación del mismo, que facilita su máxima capilaridad y humectación con el líquido, otorgando una excelente manipulación para dispensarlo y logrando una consistencia menos viscosa por la fluidez de su líquido facilitando notablemente la mezcla manual al compararla con el resto de ionómeros del mercado. Tiene presentaciones en colores A1, A3, A4 y B2 siendo todos radiopacos para su distinción radiográfica.5
Los ionómeros de vidrio muestran una adhesión inherente a la sustancia dura del diente que puede ser incrementada mediante la aplicación de un acondicionador (Fig. 3), el acondicionador es el componente principal del líquido del cemento de ionómero vítreo convencional; su aplicación por 10 - 15 segundos, lavado y posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo producto de la preparación cavitaria, impregnando la dentina y aumentando las posibilidades adhesivas del cemento sin erosionar significativamente su superficie,1,3,5 ya que se reduce la energia superficial de la dentina con lo que se aumenta el mojamiento de la superfície dentinaria favoreciendo la adaptaçión del material.

ROL DEL AGUA EN LOS CEMENTOS DE IONÓMERO VÍTREO CONVENCIONALES
De hecho hay casi 40% de agua conformando el líquido de estos materiales; sucede que al ser mezclado el polvo con el líquido tienen una reacción ácido-base, para formar una sal; el agua juega un rol importante en esta reacción al interactuar con los poliácidos y romper las uniones internas de los grupos carboxílicos del ácido (dobles ligaduras de los alquenos), siendo responsable del transporte de iones calcio y aluminio para formar la matriz de polialquenoatos. La resultante solución ácida que causó disolución parcial de las partículas de vidrio separandolo y exponiendo numerosos iones (Al3, AlF2, Ca2, Sr2+, Na+ y F - ), es también fundamental para la gelación inicial después de 4 minutos de concluida su mezcla.7
Sin embargo los ionómeros presentan algunas limitaciones como sensibilidad inicial a la pérdida y/o ganancia de agua, fenómenos conocidos respectivamente como sineresis e imbibición. Por ejemplo: Si luego de ser aplicado el ionómero de base es rehumedecido en exceso puede ocurrir una disolución por remoción de los iones calcio y aluminio, apreciándose blanco tiza al secado por la rápida erosión a la que fue sometido, debilitando notablemente la superficie sobre la cual se hará adhesión en una técnica sandwich. Si por el contrario el ionómero de base es secado en exceso se agrieta y resquebraja, inclusive esto se tiende ha notar desde la superficie de contacto dentina - ionómero en una situación clínica desfavorable. Es así que el acondicionamiento ácido, para el protocolo de adhesión de resinas compuestas, sobre el ionómero vítreo convencional por todo lo que implica (aplicación de ácido ortofosfórico, lavado y secado) pone en riesgo la integridad del ionómero convencional de base, sobretodo si se lleva a cabo en el momento cuando el ionómero está en el proceso de fraguado y es químicamente más reactivo y susceptible a la disolución.
La aplicación de protectores superficiales (con vaselina o adhesivos) ha sido indicada para ionómeros convencionales con el objetivo de la prevención de ganancia y pérdida de agua, como una medida lógica basada en el conocimiento del biomaterial, cuando son usados como restauradores.1,3,7
Si bien es cierto, los ionómeros convencionales no poseen adhesión específica a las resinas compuestas, son estas últimas las que pueden adherirse fácilmente sobre el ionómero convencional, empleando el adhesivo directamente sobre el ionómero8 (Fig. 5) y luego de polimerizado este último, colocar incrementalmente y de manera oblícua la resina compuesta,(Fig. 6) para concluir la técnica restauradora denominada sandwich.7,9,10

MODIFICACIÓN DEL PROTOCOLO DE ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO
Está comprobado que la adhesión sobre los ionómeros vítreos convencionales no es mejorada cuando estos son acondicionados con ácido fosfórico al 37%,8 por el contrario cuando se usa un Cemento de Ionómero Vítreo Convencional como base éste aún se encuentra en proceso de endurecimiento inicial cuando puede ser sometido a la aplicación del ácido acondicionador, lo cual menguaría sus características físicas; sucesivamente el someterlo al lavado del ácido y posterior secado intensificaría aún más su degradación por la sensibilidad inherente a ala ganacia y pérdida de agua que poseen. Los siguientes hechos alientan la siguiente modificación del protocolo:
El acondicionamiento ácido selectivo del piso de la cavidad y paredes pulpares involucradas se efectúa con Ac. poliacrílico al 10% - 20% en gel por 15 segundos (el líquido de los avíos de Cemento de Ionómero Vítreo Convencional), y el acondicionamiento ácido de las superficies laterales de la cavidad sean uniones amelo-dentinarias y esmalte se lleva a cabo con ácido fosfórico al 37% en gel por 15 segundos, de una manera simultánea, luego el lavado profuso y la el secado ligero (de apariencia brillante) de la cavidad ántes de colocar la base ionomérica, para la posterior aplicación (luego de 4 minutos como mínimo) del adhesivo de Quinta o Sexta Generación sobre la base ionomérica y las paredes cavitarias y margen cavosuperficial expuesto, finalizando con la restauración por técnica incremental usando una resina de nanorelleno.(Fig. 8)
Con los Ionómeros Vítreos Convencionales, la base aplicada ha de ser precisa, para evitar el retallado de la misma; los Ionómeros Vítreos de Alta Viscosidad facilitan notablemnete la manipulación en estos casos com su atacado ligero hacia las superficies dentinarias que deseamos rehabilitar.



CONCLUSIONES
El fundamento para la técnica sandwich es que el ionómero vítreo funcione como un intermediario a la capa adhesiva que tomaría contacto con el piso de la cavidad (o pared pulpar) , minimizando muchos problemas clínicos relacionados con la irritación pulpar (sensibilidad post-operatoria), microfiltración y la caries secundaria.9
La ténica sandwich hace racional la optimización de las propiedades adhesivas y biocompatibilidad de los ionómeros vítreos convencionales y la deseable estética de superficie y resistencia compresiva de las resinas compuestas.
La modificación en la aplicación del acondicionameiento ácido previene el deterioro de la superficie del ionómero vítreo convencional, justamente cuando está finalizando su endurecimiento, como sobretodo evita el contacto excesivo con el agua así como también el resecado de su superficie.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Navarro MFL (Editora). Materiales Restauradores que Liberan Flúor. The Dental Advisor (Edición en Portugués). 1999; 6(1): 2 – 5.Fontana M. Gonzáles-Cabezas C; Wilson ME & Appert C. In vitro evaluation of a “smart” Dental material for its efficacy in preventing secondary caries using a microbial artificial mounth model. Am. J. Dent. 1999; 12 (sp. Iss.): 8 - 9.
Ewoldsen N, Cacho Z, Callahen S, Froeschle ML y Goel M. Tratamiento restaurador no traumático usando una mezcla de cementos de Ionómero de Vídrio. Revista ADM 1999; LVI (1): 8 – 11.
Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JoE and Mount GJ. Minimal Intervention Dentistry, FDI Commision Project 1 – 97. Int Dent J 2000; 50 (1): 1 – 12.3M – ESPE. Perfil Técnico de KetacTM Molar Easymix. Material de Obturación de Ionómero de Vidrio. 2004Dionysopoulos P, Kotsanos N, Pataridou A. Fluoride release and uptake by four new fluoridereleasing restorative materials. J Oral Rehabil. 2003 Sep;30(9):866-72.McLean JW. Clinical applications of glass-ionomer cements. Op Dent 1992; 5:184-190.Zanata RL, Navarro MFL, Ishikiriama A. Bond strength between resin composite and etched and non-etched glass ionomer. Braz Dent J. 1997; 8 (2): 73 – 78.Oilo G, Um CM. Bond strength of glass ionomer cement and composite resin combintion. Quintessence Int. 1992; 23: 633 – 639.


hacia arriba



hacia arriba

Rony Christian Hidalgo Lostaunau; CD
Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología (Universidad Nacional Federico Villarreal)
Diplomado en Educación (Derrama Magisterial del Perú – IPLAC de La Habana - Cuba)
Ex–Docente de la Sección de Operatoria y Materiales Dentales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor invitado del Diplomado en Endodoncia de la Universidad Científica del Sur.


hacia arriba

18.05.2004: Bases para el blanqueamiento dental